Клиенту назначили таблетки, а он их не пьёт. Что делать?

Клиенту назначили таблетки, а он или она их не пьёт. Что делать? Этот вопрос стал клинической задачей октября на портале Psychotherapy Networker.

Вопрос: Я начинающий терапевт, и моя клиентка Сандра уже много лет борется с депрессией. Психиатр прописал ей антидепрессант, но она сказала мне, что ей не нравится "идея" лекарств, и она не принимает их регулярно. Я думаю, медикаменты могли бы помочь, но я не уверен, как мне лучше обсуждать эту проблему с ней, если я вообще должен её поднимать. Проблема в том, что психиатр лишь мельком заглядывает к ней раз в два месяца и не кажется особенно вовлечённым в её лечение. Что же мне делать?

Если бы я была терапевтом Сандры, то могла бы начать с открытого обсуждения того, почему она боится лекарств, которые могут быть ей полезны. Часто клиенты думают, что лекарства вредны или вызывают привыкание. Может быть, у неё в прошлом был плохой опыт с медикаментами. Или прием таблеток для неё значит, что она не может поправиться самостоятельно. Клиентам, которые чувствуют себя таким образом, мы можем давать понять, что депрессия — это не обычная простуда, которая пройдет через пару недель. Она скорее похожа затяжную болезнь типа пневмонии.

Я бы сказала Сандре, что некоторые лекарства от депрессии можно начинать принимать за две недели до начала терапии и постепенно прекращать в конце терапии, и что лекарства могут сделать для нее "тяжёлую работу", помогая ей лучше спать, менять негативные привычки и возвращаться к повседневной деятельности, которая даёт ей ощущение успешности и удовольствия. Дружеская, открытая дискуссия помогает клиентам почувствовать себя нормально, и это особенно важно, когда амбивалентность клиентов в отношении приема лекарств вызвана страхом стигматизации. Мы, терапевты, должны транслировать, что брать на себя ответственность за собственное психическое здоровье — это хорошо. Помогать клиентам находить устойчивость и надежду является большой частью нашей работы.

Gillian Solomon, HCPC UK accredited BABCP member and CBTSA member
Somerset, UK

Амбивалентность в отношении лекарств — невероятно распространенная проблема. Сопротивление Сандры приему лекарств — это прекрасная возможность исследовать ее глубинные чувства и убеждения по поводу её возражений. Иногда сопротивление является следствием стигматизации или непонимания сути психических заболеваний. Cчитает ли Сандра, что она должна быть способна "вырваться" из своей депрессии. Или что прием лекарств означает, что она "слаба"? Вот такие вопросы я бы задала.

Сопротивление приёму лекарств также может быть способом выражения того, что изменения даются трудно. Улучшения иногда вызывают страх. Я бы задала Сандре, например, такой вопрос: "Какое значение для вас имеет улучшение?" Когда кто-то живет с депрессией в течение многих лет, он может идентифицироваться с ней, и мысль о жизни без неё может восприниматься как угроза. Поэтому я могу спросить: "Кем бы вы могли быть, если бы депрессия больше не определяла вас?" Если бы терапевт Сандры помог ей исследовать эти вопросы, это помогло бы точно выяснить, что означает "не нравится идея лекарств". В конце концов, Сандра все равно может отказаться от приема лекарств, но, по крайней мере, она будет исходить из ясности, а не из реакции.

Еще один важный момент: отсутствие вовлечённости у психиатра Сандры, очевидно, не помогает разрешить её амбивалентность. Это также можно использовать как терапевтическую возможность. В данном случае это должно помочь ей понять, что ей самой нужно, и начать себя отстаивать. Хочет ли она поговорить со своим психиатром об уровне ее участия в лечении? Как бы это выглядело? А может, ей нужен новый психиатр? Поощрение её к тому, чтобы она чувствовала себя достойной надлежащего ухода, может быть противоядием от сообщений типа "ты недостаточно хороша", которые часто транслирует депрессия.

Ashley Anechiarico, LICSW
Boston, MA

Как трудотерапевт, я начинаю с исследования того, что клиент настроен делать, а не с того, что он не делает. Моя сфера деятельности отличается от сферы деятельности психотерапевта, хотя применяются те же принципы: мои действия направлены на то, чтобы понять привычную среду клиента и исследовать её вместе с ним, занимаясь совместной работой. Я ищу проблески радости, которые выражаются в теле клиента, часто при отсутствии слов. Когда клиенты показывают или говорят мне, что им не нравится, я радуюсь, потому что они выражают агрессию — противоположность депрессии.

Я научилась искать решения, исходящие из тела и бытия клиента, а не из того, что, как мне кажется, может помочь. Если бы Сандра сказала мне, что не хочет принимать лекарства, я не уверена, что хотела бы немедленно реагировать, сказав, что это может ей помочь. Возможно, она говорит своему психотерапевту, что хочет иметь с ним или с ней отношения иного рода, чем те, которые между ними есть. Отношения, где у нее будет больше свободы воли. Может ли эта трудность содержать в себе ответ? Для меня отличительной чертой великих терапевтов является их способность оставаться в "серой" зоне неопределённости, в море некомфортных эмоций, и проявлять любопытство не только к клиенту, но и к тому, что может мешать им действительно слышать всеми своими чувствами то, что выражает клиент.

Anne Clarkin, MSc in Occupational Therapy
Ireland

Во-первых, важно отметить, что Сандра, как и все клиенты, обладает автономией и вольна выбирать, выполнять ли ей рекомендации по лечению или нет. Если бы я был её терапевтом, то счел бы уместным обсудить с Сандрой моё беспокойство, помня о её автономии. Помимо этого, я бы продолжил использовать обычные терапевтические интервенции для лечения депрессии Сандры.

Одна вещь, которая здесь важна — это тот факт, что психиатр Сандры не вовлекается в лечение. Я не думаю, что есть что-то, что мешает терапевту связаться с ним или с ней и сообщить, что Сандра не решается принимать лекарства, но я на его месте хотел бы убедиться, что у меня есть соглашение, подписанное клиентом, которое поможет установить этот контакт. Имея такое соглашение, я мог бы говорить Сандре, что из-за соображений ответственности я обязан сообщить её психиатру о её бездействии в плане приёма лекарств, даже если она не согласна. Не делать этого и скрывать эту информацию было бы безответственно.

Sherwood Schrenk MA, LPC-MH, NCC, QMHP
Aberdeen, SD

Если бы Сандра была моей клиенткой, я бы постаралась выразить признание её амбивалентности и помочь разобраться в ней. В частности, что ей не нравится в "идее лекарств"? Откуда взялась эта идея? Что бы это значило для нее, если бы она принимала антидепрессанты? У нее есть родственники, которые принимали лекарства? Есть ли в ней какая-то часть, которой нравится идея лекарств? Это все вопросы, которые я бы задала.

Я бы также провела небольшую лекцию о том, как работают антидепрессанты, в случае, если она не знает. Я бы сказала ей, что иногда может потребоваться несколько недель, чтобы узнать, эффективен ли препарат, и что нерегулярное использование может вызвать побочные эффекты, которые она не испытывала бы, если бы принимала лекарства регулярно. Я бы также попросила Сандру подписать соглашение, чтобы я могла сотрудничать с ее психиатром.

Я часто сравниваю прием антидепрессантов с моим первым опытом ношения очков. Мое зрение было достаточно хорошим; я не врезалась в стены, людей или машины, но я понятия не имела о том, насколько оно может быть лучше, и об "издержках" ослабленного зрения, таких как напряжение в глазах и головные боли. Я рассказываю клиентам, что после небольшого некомфортного периода адаптации к очкам я была поражена тем, насколько острым и ясным стало мое зрение. В этом было тонкое, но глубокое различие.

Наконец, чтобы повысить осведомленность Сандры о том, как медикаменты могут ей помочь, и чтобы помочь ей принять обоснованное решение, я могла бы предложить ей ежедневно вести дневник настроения. Поскольку часто те, кто рядом с нами, лучше судят о нашем настроении, я бы также предложила ей подумать, как бы она могла получать обратную связь от кого-то из близких ей людей.

В конце концов, я считаю, что это выбор клиентов — принимать лекарства или нет. Моя роль заключается в том, чтобы помочь им получить доступ к тем частям себя, которые им понадобятся для принятия обоснованного итогового решения.

Tish Miller, LCSW
Washington, DC

Источник